Crée le : 08-06-2020

Mis à jour le : 08-12-2021

Agitation aigue chez l'adulte

Clinique

Étiologie :
- Intoxication à l'alcool, psychotropes (amphétamines, psychotropes, hallucinogène),
-Iatrogène (antidepresseurs, corticoïdes, fluoroquinolones, médicaments atropiniques(anti H1 sédatifs, IPP, anti TNF alpha), benzodiazépines, quétiapine, nicotine, millepertuis, opioïdes, tramadol, lithium, triptans.
-Neuropsychiques : accès maniaques, bouffée délirante, épisode psychotique aiguë, délire paranoïaque, syndrome confusionnel, démence.
-Organiques : hypoxémie, troubles hydroélectrolytiques, état de choc, douleurs, fécalome, RAU; hyperthermie, hypoglycémie, hémorragie méningé, AVC, TC.

Traitement

Apaiser,
Rassurer,
- Diazépam 5-20 mg ou lorazépam 2-4mg PO (1er choix)

Si pas d'amélioration ou non possible :
-Diazépam 0.1-0.2mg/Kg IM
ou clorazépam dipotassique IM

Sinon benzodiazépine non souhaité -> neuroleptique
Halopéridol 1-5mg en IM (1/2 dose si âgé).

Si schizophrène : benzo seule ou benzo + halopéridol

Si syndrome confusionnel : halopéridol 1-2 mg toutes les 2-4 heures (1/2 ou 1/4 dose si âgé)

Si patient en fin de vie : lorazépam 0.5-2mg PO (peut être écrasé)
ou clonazépam IRectal

Références

1- Prescrire n 427, mai 2019, p363 et Prescrire n 457, mai 2021, p846

Crée le : 13-02-2022

Mis à jour le : 13-02-2022

Agitation chez sujet agé

Clinique

Si démence

Paraclinique

Traitement

Les antipsychotiques typiques (ex: haldoperidol) pourraient diminuer légèrement l'agitation et la psychose chez les patients atteints de démence.

Références

Dragi Webdo n°337

Crée le : 04-06-2020

Mis à jour le : 05-09-2023

Anxiété

Questionnaires de dépistages les plus utilisés sont le GAD-7 et le GAD-2 (Au cours des 2 dernières semaines, vous êtes vous senti: 1/ anxieux, nerveux ou à vif? 2/ incapable d'arrêter ou de contrôler une inquiétude?)

Traitement

Pas de STRESAM (pas d'effet sur l'anxiété mais effets indésirables)
Clotiazepam (1/2 vie de 4h)
Oxazepam (1/2 vie de 8h)
Alprazolam (1/2 vie de 10-20h)

Références

Prescrire n 437, mars 2020, p186

Crée le : 03-06-2020

Mis à jour le : 19-10-2025

Dépression

Clinique

Elle se caractérise par un changement brutal et profond de l'humeur.
attention car aggravé par affection somatique, addictions, médicaments (antiHTA centraux, antiépileptiques, bêtabloquants) (4).

On peut éliminer le diagnostic si non à : Au cours des derniers mois avez vous souvent été triste déprimé ou désespéré etAvez vous été géné par le un manque d'intéret ou de plaisir à faire des choses , des activités. (13)
Echelle HAD pour dépression (se 82% sp 78%) avec seuil de 7

ou GDS (chez personnes âgées) ou PHQ9 avec seuil à 10 (8)

Paraclinique

Bilan avant et lors suivi des traitement bipolarité (11).

Traitement

Psychothérapie,

-Activité physique aussi efficace que psychothérapie ou traitement médicamenteux dans la dépression d’intensité légère à modérée, efficacité démontré vs placebo ou méditation.
Prévoir activité physique modéré du type 2-3 séances/ semaine de 30-60 min.

Sport
sport sur ordonnance (11).

(13) Activation = stimulation = risque d’excitation, irritabilité, insomnie etc.

Sédation = risque de fatigue, de somnolence, d’hypersomnie etc.

↓TA = risque d’hypotension artérielle

-ACh = effet anticholinergique = constipation, sécheresse des muqueuses etc.

↑QTc = risque de troubles du rythme cardiaque

Foie = risque important de toxicité hépatique

Stupéfiant = prescription sur ordonnance sécurisée et limitée à 28 jours

AMM = pas d’indication comme antidépresseur en France

Douleur = effet antalgique sur les douleurs neuropathiques

HTA = risque d’hypertension artérielle

Délire = effet antipsychotique spéculé

Sevrage = syndrome de sevrage fréquent et problématique

Boulimie = indication officielle dans la boulimie en France

Hypnotique = somnifère

Médicamenteux (2)
Fluoxétine (20-60mg/j) (IRS) en premier intention (17)
ou autre IRS type sertraline ( canada (8,17) ou duloxetine IRSN (mais non recommandé par prescrire (17))
puis IRS par paroxetine (20-50mg)(17) ou imipramine (75-150mg) ou clomipramine (ANAFRANIL 75-150mg) (4).
Citalopram et escitalopram (IRS) -> plus d'allongement de l'espace QT et de torsade de pointe que les autres IRS, donc non recommandé (17).

Si échec IRS->amitriptyline (imipraminique) mais attention si glaucome HBProtate, augmentation du QT(15)
Amitriptyline si grossesse semble meilleur option (15)
Sinonapres controle du QT mirtazapine ou mianserine (17)

Mianserine chez sujet agé (13),
ou à ajouter si dépression résistante en plus de IRS(14).

L'escitalopram, le citalopram, la paroxétine, la duloxétine et venlafaxine semblent les plus efficaces et fluoxetine et sertraline les moins efficaces (7).

Balance bénéfice risque défavorable avec certain IRS (citalopram et escitalopram), IRSN (duloxetine, milnacipran, venlafaxine) (15)

Duloxetine venlafaxine et milnacipran IRS et noadrenaline -> plus d'HTA de tachycardie de torsade de pointe et risque d’arrêt cardiaque pour la venlafaxine si surdosage.

Écarter venlafaxine car abus et toxicomanie (3).
Idem eskétamine (kétamine) et pas d'effet thérapeutique démontré. (4)

Pour tous les IRS troubles sexuels,achat compulsif, jeux pathologiques décrits même après l’arrêt avec citalopram, escitalopram, fluoxétine, paroxétine, sertraline) (3).

Moins de syndrome de sevrage avec IRS à demi vie longue (fluoxetine)(15)

La fluoxétine et le bupropion ont tendance à faire perdre du poids alors que l'escitalopram et la paroxétine sont ceux en faisant prendre le plus(16)

Agomélatine -> pas plus efficace que placebo et risques graves
Tianeptine pas plus efficace que placebo et risques hépatite et cutanée graves

IRS chez femme enceinte -> risque majoration troubles du spectre autistique et et TDAH ou trouble de l'humeur mais faible niveau de preuve (4).

Esketamine moins d'idée suicidaire mais pas moins de passage à l'acte(10)

Surveillance

Arrêt du traitement :
Syndrome de sevrage (asthénie, courbature, anxiété, palpitation, douleurs, anorexie ...) DIFFERENT de rechute
Plus de syndrome de sevrage avec antidépresseur de 1/2 vie courte (<24h) (paroxetine, duloxetine venlafaxine) (5).
Essayer de diminuer la dose de 10% toutes les1 à 4 semaines et essayer formes buvables(5).

Plus de risque de syndrome de sevrage si demi vie courte (paroxétine, venlafaxine et duloxétine) (9).
Plutôt diminuer avec forme buvable plutôt que 1 prise 1 j sur 2.
Si syndrome de sevrage se corrigera avec prise de posologie antérieur pas le cas si rechute (12)

Références

1- Prescrire n 440, juin 2020, p449
2- Prescrire n 434, décembre 2019, p941
3- Prescrire n 435, janvier 2020, p47
4- Prescrire n 444, octobre 2020, p725, 747
5- Prescrire n 450, avril 2021, p288
6- Dragi Webdo n°313
7- Dragi Webdo n°319
8- Dragi Webdo n°328 reco cannadienne 2021
9- Dragi Webdo n°333
10-- Prescrire n 461, mars 2022, p170
11-Dragi Webdo n°386
12-Dragi Webdo n°389
13- https://igorthiriez.com/portfolio/antidepresseurs-tab/
12-Prescrire n 479, aout 2023, p675
13-Dragi Webdo n°411
14-Dragi Webdo n°429
15-Prescrire n 495, janvier 2025, p56
16-Dragi Webdo n°472
17-Prescrire n 504, octobre 2025, p761

Crée le : 19-04-2023

Mis à jour le : 31-10-2023

Episode maniaque

Clinique

Un épisode maniaque (TB de type 1) est défini par une humeur élevée pendant au moins une semaine, accompagnée d'au moins trois autres caractéristiques (activité accrue, une vitesse de pensée accrue, une logorrhée, insomnie, hyper-investissement, des changements dans l'estime...).

Le TB de type 2 présente des symptômes moindres dit "hypomaniaques", durant au moins 4 jours et une prédominance de symptômes dépressifs. Les recos HAS rappellent bien "quand penser à un trouble bipolaire". Le traitement doit être adapté selon les symptômes et phases du patient: crise maniaque, traitement d'entretien et dépression bipolaire. Les traitements peuvent être de 3 types : les stabilisateurs de l'humeur (lithium, carbamazepine, lamotrigine, divalproate), les antipsychotiques (on retiendra notamment quétiapine, olanzapine, risperidone) et les antidépresseurs (inefficace dans le TB type 1, et a utiliser avec précaution dans le TB type 2 si monothérapie).

De façon pratique: épisode maniaque: risperidone ou quétiapine ou carbamazepine ou dibalproate. En traitement d'entretien, une association antiépileptique + antipsychotique est recommandée. La lamotrigine est une option assez bien tolérée notamment en cas de symptômes dépressifs (a monter progressivement à 200mg). Dans le TB type 2, un antidépresseur, peut être proposé seulement si associé à un stabilisateur antiépileptique mais la quétiapine semble une option plus adaptée

Paraclinique

Traitement

Références

1- Dragi Webdo n°395

Crée le : 08-06-2020

Mis à jour le : 08-06-2020

Episode psychotique

Clinique

Traitement

Peu de différence d’efficacité entre les différents neuroleptiques de première génération.
Ceux de deuxième génération pas plus efficace que halopéridol.

En premier choix plutôt risperidone ou amisulpride

Éviter aripiprazole, quétiapine , clozapine, olanzapine.

Références

5- Prescrire n 426, avril 2019, p269

Crée le : 04-06-2020

Mis à jour le : 03-03-2025

Insomnie

Trouble du sommeil
Limiter excitant (thé, café, OH, tabac)4-6h avant couché, OH provoque réveils nocturne
repas léger, pas d'activité physique intense
Peu chauffag chambre, obscurité

Clinique

Arbre décisionnel 2020

Traitement

Musique le soir (5).
Alimemazine (THERALENE) a un effet neuroleptique
Si antiH1 nécessaire -> préférer doxylamine (DONORMYL) (risque dépendance aussi)
Selon prescrire 2022 doxylamine 7.5-15mg (antiH1) (attention si glaucome, RGO, RAU) ou oxazepam (10-50mg)(6)
Selon reco américaine 1er intention TCC, puis Benzodiazépine apparentée en cure courte ou doxépine 3-6mg (2).
Auriculothérapie ? (2)
Selon reco américaine pas intêret à mélatonine(2;6), antihistaminique, benzodiazépine, camomille, valériane (DORMICALM) ou mélatonine (2).
Selon reco d'expert : 1 mg à prendre 2 h avant couché favorise endormissement, et dose 2-5 mg 1/2 heure avant couché à un effet soporifique (3).

Mélatonine (CIRCADIN) (surveiller hta, intéraction ipp, macrolides fluoxetine)

Références

Prescrire n 421, novembre 2018, p809
2- https://medicalement-geek.blogspot.com/2020/03/dragi-webdo-n263.html
3- https://medicalement-geek.blogspot.com/2020/03/dragi-webdo-n261.html
4- Dragi Webdo n°293: Prise en charge des insomnies - arbre décisionnel 2020; GT Troubles du sommeil luxembourgeois
5- Dragi Webdo n°364
6- Prescrire n 471, janvier 2023, p23

Crée le : 24-06-2021

Mis à jour le : 24-06-2021

Risque suicidaire

Clinique

Facteurs prédisants risque suicidaire : pensées suicidaires, l'anxiété, les symptômes de dépression et le manque d'estime de soi ( échelle de Rosenberg)

Paraclinique

Traitement

Références

1- Dragi Webdo n°318

Crée le : 27-07-2022

Mis à jour le : 27-07-2022

Schizophrénie

Clinique

Paraclinique

Traitement

Palipéridone (métabolite de la rispéridone) semblait un peu plus efficace et la quiétiapine un peu moins efficace.
L'olanzapine et la quétiapine semblaient un peu moins pourvoyeuses de syndromes parkinsoniens, alors que l'halopéridol multipliait ce risque par 2.
L'olanzapine, la palipéridone et la quétiapine augmentaient particulièrement le poids.
L'halopéridol et la quétiapine étaient particulièrement sédatifs.

Références

1- Dragi Webdo n°346

Crée le : 27-07-2022

Mis à jour le : 27-07-2022

Tics moteurs

Clinique

Pathologie fréquente, atteignant 20% des enfants mais dont la durée n'excède généralement pas quelques semaines à quelques mois.

Syndrome de Gilles de La Tourette comporte des tics moteurs et vocaux durant plus de 1 an.

(tics: mouvements abrupts/brefs, touchant la tête, avec besoin prémonitoire soulagé par le tic, sans lien avec les pensées, survenant vers 6-7 ans, aggravé par le stress et l'anxiété, s'améliorant à l'adolescence
versus
stéréotypies: mouvement rythmé/coordonné, touchant les membres, sans besoin prémonitoire, en lien avec les pensées, débutant avant 3 ans, non modifié par le stress ou par l'âge)

Paraclinique

Traitement

Références

1- Dragi Webdo n°348

Crée le : 03-03-2025

Mis à jour le : 03-03-2025

Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité TDAH

Clinique

Paraclinique

Traitement

Mélatonine peut favoriser endormissement chez enfants et adolescents

Références

1- Prescrire n 496, février 2025, p91

Crée le : 13-02-2022

Mis à jour le : 13-02-2022

Trouble panique

Clinique

Paraclinique

Traitement

IRS balance bénéfice/risque la plus favorable, notamment la sertraline et l'escitalopram

Références

Dragi Webdo n°341

Crée le : 06-08-2022

Mis à jour le : 06-08-2022

Violence faites aux femmes

Clinique

Questionnaire WAST

Paraclinique

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114 (112 pour sourds)
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