Titre

Stéatopathie métabolique (NASH)

Clinique

ou MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) et de MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) (ancien Stéatose hépatique non alcoolique NASH)

MASLD : présence d’une stéatose hépatique et un critère métabolique (Au moins 1 critère parmi les 5 suivants :
IMC ≥ 25 kg/m2 OU tour de taille > 94 cm (hommes) ou 80 cm (femmes) (ou les équivalents de ces mesures ajustés selon les ethnicités des patients) ;
Glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L [100 mg/dL] OU glycémie post-charge à 2 h ≥ 7,8 mmol/L [≥ 140 mg/dL] OU HbA1c ≥ 5,7 % [39 mmol/L] OU diagnostic ou traitement de diabète de type 2 ;
PA ≥ 130/85 mmHg OU prise d’un traitement antihypertenseur ;
Triglycérides ≥ 1,70 mmol/L [150 mg/dL] OU traitement hypolipémiant ;
HDL-c ≤ 1,0 mmol/L [40 mg/dL] chez les hommes et ≤ 1,3 mmol/L chez les femmes [50 mg/dL] OU traitement hypolipémiant.) associé une consommation d’alcool ≤ 2 verres/j pour la femme et ≤ 3 verres/j pour l’homme en l’absence d’autre cause de stéatose.
Alcool rôle synergique avec les facteurs métaboliques

estime leur prévalence à 20 % en France (4)

La MetALD (pour metabolic dysfunction and alcohol-associated liver disease) chez des patients ayant à la fois une stéatose d’origine métabolique et une consommation d’alcool au-dessus des recommandations de l’OMS, >2 verres/j pour F et de 3 verres/j pour H et si (> 5 verres/j pour la femme et > 6 verres/j pour l’homme, on parle d’hépatopathie associée à l’alcool, indépendamment de la présence de facteurs métaboliques).

Diagnostic :
Stéatose hépatique + anomalie du bilan hépatique et/ou hyperferritinémie sur un terrain métabolique (sans cholestase, avec une cytolyse < 10N, une hyperferritinémie < 1000ug/L et un CST < 45%)
Une recherche non invasive de fibrose doit être réalisée
et si positif, un Fibroscan ou un test sanguin spécialisé doit confirmer la fibrose.

Découverte maladie stéatosique du foie en échographie


Découverte maladie stéatosique du foie en échographie

Dépistage si :
obèses,
troubles métaboliques (surpoids, HTA, dyslipidémie…),
consommation d’alcool supérieure aux recommandations OMS
ou des antécédents familiaux de cirrhose liée à la stéatose.
Dépistage


Evaluation consommation alcool avec test auditC


Eliminer autre cause de pathologie hépatique :
sérologie de dépistage des hépatites B et C ainsi qu’un bilan martial pour recherche de l’hémochromatose. (4)
Eliminer cirrhose :
signes de cirrhose (angiomes stellaires, circulation veineuse collatérale, hépatomégalie dure) et sur un bilan biologique hépatique complet (taux de prothrombine, albumine, plaquettes, ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée). Une thrombopénie doit faire suspecter une cirrhose. (4)

FIB- 4 . à partir de 3 paramètres biologiques simples : les transaminases ASAT/ALAT, les plaquettes et l’âge
Si< 1,3, on peut exclure une fibrose avec plus de 80 % d’exactitude. Le test doit ensuite être refait tous les 2 ans chez les patients à risque.
Si > 1,30, celui-ci n’est pas suffisamment performant pour affirmer une fibrose avancée. Il faut donc adresser le patient au spécialiste pour des examens complémentaires (Fibroscan, ou test sanguin spécialisé de fibrose hépatique).


Attention au faux positif
absence de faux positif des différents paramètres du FIB- 4 (par exemple, chez un patient sous chimiothérapie, le dépistage de la fibrose hépatique n’est pas forcément pertinent et en plus, une thrombopénie iatrogène peut faire faussement augmenter le FIB- 4) et penser à éliminer les autres causes de maladie chronique du foie (VHB, VHC…) en cas de cytolyse.

Surveillance

En cas de fibrose minime à modérée -> évaluation tous 2 ans
si âge > 50 ans, diabète, HTA, cytolyse, ou tous les 3 ans sinon.

Traitement

Modifier mode de vie ! (3)
- Régime méditerranéen
- Éviter boisson industrielle et sucrée
- Activité physique
- Perte de poids
- Limiter consommation alcool et prendre garde aux médicaments hépatotoxiques.

une perte de poids chez les patients en surpoids/obèses (une réduction de 8 à 10 % permet une résolution de la MASH dans 90 % des cas) ;
une activité physique quotidienne (pensez à prescrire l’« activité physique adaptée », remboursée en cas d’affection de longue durée comme le diabète) ; 150 min/semaine d'activité physique d'intensité modérée ou 75 min/semaine d'activité physique d'intensité vigoureuse associée à une limitation de la sédentarité (temps passé assis)(4)

- Régime méditerranéen :
un régime équilibré, riche en fibres et pauvre en sucres, privilégiant les gras insaturés (alimentation méditerranéenne +++) ; alimentation riche en fruits et légumes, pâtes complètes, riz complet, pain complet, légumes secs (lentilles, pois chiches, haricots…), poisson, notamment les poissons gras (sardine, maquereau, hareng, saumon…), huiles végétales dont l’huile d’olive et les fruits secs (noix, noisettes, amandes, pistaches…). Au contraire, la viande rouge, les produits laitiers (fromage, beurre, crème), les produits raffinés et transformés (céréales pour le petit-déjeuner, pain de mie industriel, plats préparés…) et l’alcool sont à limiter(4)

la correction de chacun des facteurs de risque cardiovasculaire/métabolique (tabac, hypertension, LDL…) ;
de limiter au maximum la consommation d’alcool.


Suivi :
En l’absence de fibrose avancée (4)
Si FIB-4 < 1,30 (70 % de la population), un calcul du FIB-4 est préconisé tous les 1 à 2 ans chez les patients diabétiques ou avec un syndrome métabolique et tous les 2 à 3 ans dans les autres cas. Chez les patients ayant eu un FIB-4 ≥ 1,30 mais une évaluation spécialisée rassurante (FibroScan < 8 kPa ou ELF < 7,7), une nouvelle évaluation par FIB-4 peut être proposée à 3 ans4. et suivi des FDRCV


En cas de fibrose avancée ou de cirrhose (4)

En cas de fibrose hépatique avancée ou de cirrhose, un suivi spécialisé avec un hépato-gastro-entérologue doit être initié.

Si cirrhose, un dépistage semestriel du carcinome hépatocellulaire par imagerie est recommandé. Du fait de l’obésité abdominale fréquente, l’échographie n’est pas toujours optimale et il est fréquent qu’une imagerie en coupe soit alternée à l’échographie pour augmenter la sensibilité du dépistage10.

Enfin, la réalisation d’une endoscopie digestive haute ou l’introduction d’un traitement par bêtabloquant non cardiosélectif (propranolol ou carvedilol) est recommandée en prévention primaire de la rupture de varices œsophagiennes et de la décompensation de la cirrhose.

En conclusion, la MASLD est une pathologie très fréquente en soins primaires. La recherche de comorbidités hépatiques et la quantification de la fibrose sont essentielles pour proposer une prise en charge et une surveillance adaptée. Comme en population générale, une bonne hygiène de vie alliant activité physique et alimentation équilibrée est à promouvoir.

Références

1- Dragi Webdo n°278 : Recommandations pour le diagnostic et le suivinon-invasif des maladies chroniques du foieassociation française pour l’étude du foie 2020
2-NAFLD/NASH : chez qui prescrire un FIB- 4 ? quand adresser ?, la revue du praticien, 30/11/2023
3- Prescrire n 435, janvier 2020, p40
4-De la NASH à la MASH : quelle conduite à tenir en pratique en soins primaires ? Vidal.fr